高解春谈公立医院高质量发展：改革核心是“公益性”

公立医院是我国推进医改的重点领域和关键环节的载体、抓手。2023年我国卫生健康工作的一大重要任务，就是要加快推进公立医院高质量发展，包括推进完善国家区域医疗中心运行机制、紧密型医疗联合体运行机制、公益性为导向的公立医院运行机制、“三医”协同发展和治理机制。随着新冠进入“乙类乙管”常态化防控，在注重基层医疗可及性等新形势下，公立医院要实现高质量发展，应该遵循和坚持怎样的导向？该导向下的实践路径有哪些？第一财经专访了复旦大学医院管理研究所所长高解春。高解春是我国公立医院薪酬改革方案制定者之一，曾任上海申康医院发展中心副主任、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长。他还以临床学科水平、专科声誉为核心评估要素创设了首个“中国医院综合排行榜”，成为公立医院高质量发展的重要参考指标。对于公立医院的高质量发展，高解春认为：“导向是关键，继而才是实现路径和科学方法。”第一财经：怎样理解公立医院高质量发展的核心内涵？高解春：公立医院高质量发展，其改革的核心与内涵是“公益性”，绝对不能一味地纠结于“运营”。公益性，意味着该领域的机构所获取的资金来源于公共投资，机构不能无限制地从市场中去获取利益。那么具体做法如何体现？第一，公立医院应不以盈利为目的，为患者提供的医疗服务需公平可及，均衡分布，具体包括医疗服务体系完备、区域医共体运转顺畅等，来真正帮助百姓就医和治疗，一些规模过大的单体医院就不符合这一导向。第二，顶尖的公立医院，可以通过学科建设去争取成为“国家医学中心”或“区域医疗中心”，通过临床创新等去不断赶攀国际水准；而基层的公立医院，可以通过城市医院集团或“县域医共体”的建设，来形成健康服务网络，以此来提升百姓医疗服务的可及性，这是服务体系的变革。从上述两者来看，学科建设是重中之重。近年来，随着我国整体医疗服务能力不断增强，百姓对于健康的要求和期望越来越高，临床创新仍有很大空间。公立医院高质量发展，需要解决的根本问题，其实还在于要极大幅度地提升临床层面的先进技术、治疗方法，以期在未来5至10年内将临床创新能力提升至全球有一定影响力的水平。第一财经：那提升临床创新能力的途径有哪些呢？高解春：公立医院要实现高质量发展，需要重点关注学科建设，以及基于学科建设的重大临床创新。有数据显示，在一些发达国家的医疗机构，每日入院的患者中，每100位患者就有约五至六成的患者进行临床实验的签约，我国目前这一数字约为1%。由此可见，如果没有相当一部分临床试验工作的不断开展，临床创新的“源泉”或将失去活力。此外，临床科研成果转化的最终价值应以什么作为标志？我认为一定不是以专利转让的金额作为标志。事实上，全球范围内任何的诊断和治疗方法不受专利保护，比如，来自我国科学家的重大临床创新“全反式维甲酸治疗白血病”“断指再植手功能外科”的价值和意义重大，但实际上都不能申请专利。这也告诉我们，如果一味地强调专利转让的金额，会导致临床研究大量地从临床科研走向药物和医疗器械（这部分可以进行专利申请），而百姓更需要的诊断与治疗领域的创新方法则会存在缺失。那么，评判临床科研成果转化的标志是什么？一定是该成果是否能够引领全球，也就是能否纳入或改写国际指南。第一财经：近年来，业界有观点认为，公立医院取消药品加成、实施“两票制”，以及实施药品及医疗高值耗材集中带量采购后，收入面临巨大压力，你如何看待？高解春：从公立医院遵循“公益性”的属性及导向出发，其生存就必然不应成为关注的核心。任何一家公立医院，做好了价格政策和规范医疗这两方面的工作，生存就一定不会存在问题。以集采为例，实际上，在药品及医疗高值耗材的价格大幅度下降后，公立医院亟需科学合理的补偿机制，比如，可以从劳务价格上对医生进行一定补偿，将负面担忧转化为正向激励，这远优于过去医生从市场端获取“补偿”。因此，从长远来看，一家公立医院要健康、长期地生存下去，首要问题是应该将医疗服务能力和水平提升上去，尽可能地满足患者需求；公立医院的公益性提高了，自然不会出现生存问题。而相关价格政策则需要按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，由顶层设计来统一规定。第一财经：从公立医院自身运行角度看，科学精准的管理模式，有哪些关键点？高解春：比如，在二三级公立医院的药占比、耗占比上，可以从分子结构式去理解，这些比例都是由分子、分母来共同决定的。比例的下降，并不是一味地需要由分子下降来实现，分母的上升也可以实现比例的下降。所谓的科学管理，就在于当将药品及医疗耗材的费用控制到一定程度时，药占比、耗占比不会无限制下降，那就需要将分母做大，也就是在收费中体现医护和医技人员劳务能力的支出加大。同时，这部分增加的劳务价格也不能转嫁给患者而是需要在医保支付中体现。如今，我国医疗机构的药占比、耗占比与一些发达国家日渐趋同，但劳务价格仍然有一定差距。之前，有省立医院收入及运营遇到问题，可能还是在于医院在着重强调控制药品和医疗耗材价格的同时，医护和医技人员劳务价格的上涨略有滞后。这一运营层面的问题需要逐步、统一地去解决。但同时，公立医院在循序渐进地进行调整的同时，也需要避免为了增加收入而简单地去增加医疗检查部分。如果劳务价格仍在提升过程中但暂未能在数字上体现，增加医疗检查所导致的“过度检查”也可能会带来另一个“以查养医”的问题，这是需要一些公立医院格外注意的。再比如，在基层社区卫生服务中心或乡镇卫生院，其费用的支出模式又会与二三级公立医院有所不同，或应该以“按人头打包付费”的模式来进行。同时还可以预期的模式是，由家庭医生来提供基层医疗服务，该服务所产生的费用同时按照一定比例、类别纳入医保范畴；这样一来，在“按人头打包付费”的模式下，通过对基层家庭医生实行一定的补偿，让医生更有责任意识来保障基层百姓的健康，让百姓最终不生病、少生病。第一财经：在公立医院的高质量发展的大背景下，“三医”协同发展要注意哪些方面？高解春：医疗、医保、医药需要协同，也需要相互监督以相互约束。实际上，在省市一级，由于医疗、医保、医药大多由同一位副市长分管，因此三个行政部门完全可以实现沟通与协同治理。具体分工上，对于医保，其支付价格所引导的方向是关键，或不能仅仅满足于资金平衡，而是要考虑如何将医疗费用在高效率支出的同时做出更大贡献；对于医疗，公立医院也需要考虑并不能将带来越来越多的创收作为目标，而是应该引导医院来实现更长远、有序地发展；对于药监，则要谨防在集采后出现“劣币驱逐良币”的情况，需要由最低价中标逐渐向性价比科学核定的方式进行转换。

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